インターネットからのご予約は、
希望日の3日前まで 受け付けております。
当日・前日・前々日にご予約の場合は、
直接お電話にてご予約ください。

ご予約の日時については、第３希望までご選択ください。
ここでは、日時の仮予約になります。
後ほど、確定の日時をご連絡させて頂きます。その連絡をもって本予約となりますのでご了承ください。

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ご希望コース

　※その他のコースはお電話にて承ります。
　※フェイシャルマッサージは火曜日のみです。
オプション
（岩盤足浴）
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ご希望日時
第1希望： 年 月 日 ※
第2希望： 年 月 日
第3希望： 年 月 日

■問診票　※初めてご利用の方のみご記入ください。

年齢
歳
性別
男性　　女性
職業
お悩みの症状は？
肩こり　 腰痛　 膝痛　 背中痛　
股関節痛　 座骨神経痛　 冷え性　
生理痛　 手脚のしびれ　 四十肩・五十肩　
その他
その症状はいつ頃から？
1週間以内　 半月以内　
1ヵ月以内　 それ以前　

施術にあたり、ご要望等あればご記入ください。